① 隱蔽工程驗收記錄表
隱蔽工程驗收記錄
工
程
名
稱
XX公司焦化廢水處理工程
施工單位
XX有限公司
分項工程名稱
管溝驗槽
監理（建設）單位
XX公司
環
境
溫
度
1
5、℃
驗收日期
2010年10月24日
圖號和管線號
HX09TZ-GY-0-3A
管
徑
DN400/200/100
材質
PVC管和無縫鋼管
接頭形式
承插式和焊接
隱蔽方法：埋地
簡圖及說明：開挖尺寸：A、集水池及泵站到污泥濃縮池和氣浮，溝：長*寬*高29m*1.2m*1.2m=41.76m3;（埋管：污泥管DN100，2根）B、事故池到豎流沉澱池，溝：長*寬*高26.5m*1.1m*1.7m=49.56m3;（埋管：污油管DN100，1根）C、事故池經集水池及泵站到豎流沉澱池，溝：長*寬*高61.2m*1.2m*1.6m=117.5m3;（埋管：污水管DN200，1根）D、廠區污水管到檢查井，溝分2層：長*寬*高7m*2.6m*1m=18.2m3，
長*寬*高7m*1.1m*3m=23.1m3;（埋管：污水管DN400，1根）驗收結論
符合設計及回填要求
監理單位
管理單位
施工單位
建設單位
監理單位負責人：管理單位負責人：項目專業負責人：建設單位負責人：
② 隱蔽工程檢查記錄表範例
隱蔽工程檢查記錄
表 C5-1 編 號
工程名稱 中國科協魏公村綜合業務樓修繕項目
隱檢項目 門框與檣體的連接 隱蔽日期 2010-10-8
隱檢部位 三 層 A-U/B-3 軸線 標高
隱檢依據：施工圖圖號 A1-003 ，設計變更/洽商（編號 ）及有關國家現行標准等。
主要材料名稱及規格/型號： 聚氨酯發泡劑 / W892 143
隱檢內容：
門框與檣體的連接，門框與牆體之間的縫隙採用發泡劑填嵌
申報人：張令申
檢查意見：
符合設計和規范要求
檢查結論： □同意隱蔽 □不同意，修改後重新復查
復查結論：
符合設計和規范要求
復查人： 復查日期：
簽字欄 建設（監理）單位 施工單位
專業技術負責人 專業質檢員 專業工長
本表由施工單位填報，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。