① 隐蔽工程验收记录表
隐蔽工程验收记录
工
程
名
称
XX公司焦化废水处理工程
施工单位
XX有限公司
分项工程名称
管沟验槽
监理（建设）单位
XX公司
环
境
温
度
1
5、℃
验收日期
2010年10月24日
图号和管线号
HX09TZ-GY-0-3A
管
径
DN400/200/100
材质
PVC管和无缝钢管
接头形式
承插式和焊接
隐蔽方法：埋地
简图及说明：开挖尺寸：A、集水池及泵站到污泥浓缩池和气浮，沟：长*宽*高29m*1.2m*1.2m=41.76m3;（埋管：污泥管DN100，2根）B、事故池到竖流沉淀池，沟：长*宽*高26.5m*1.1m*1.7m=49.56m3;（埋管：污油管DN100，1根）C、事故池经集水池及泵站到竖流沉淀池，沟：长*宽*高61.2m*1.2m*1.6m=117.5m3;（埋管：污水管DN200，1根）D、厂区污水管到检查井，沟分2层：长*宽*高7m*2.6m*1m=18.2m3，
长*宽*高7m*1.1m*3m=23.1m3;（埋管：污水管DN400，1根）验收结论
符合设计及回填要求
监理单位
管理单位
施工单位
建设单位
监理单位负责人：管理单位负责人：项目专业负责人：建设单位负责人：
② 隐蔽工程检查记录表范例
隐蔽工程检查记录
表 C5-1 编 号
工程名称 中国科协魏公村综合业务楼修缮项目
隐检项目 门框与樯体的连接 隐蔽日期 2010-10-8
隐检部位 三 层 A-U/B-3 轴线 标高
隐检依据：施工图图号 A1-003 ，设计变更/洽商（编号 ）及有关国家现行标准等。
主要材料名称及规格/型号： 聚氨酯发泡剂 / W892 143
隐检内容：
门框与樯体的连接，门框与墙体之间的缝隙采用发泡剂填嵌
申报人：张令申
检查意见：
符合设计和规范要求
检查结论： □同意隐蔽 □不同意，修改后重新复查
复查结论：
符合设计和规范要求
复查人： 复查日期：
签字栏 建设（监理）单位 施工单位
专业技术负责人 专业质检员 专业工长
本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。