1. 工程竣工验收申请表填写范例
一、工程完成情况：
XXX水库除险加固工程经省、市主管部门批准立项，核定总投资1006万元，其中：国债资金投资700万元，地方配套资金306万元。该水库除险加固的主要内容为：
①、大坝前坝坡1563高程以上改为浆砌块石，加固上游坝坡，在大坝左坝肩心墙与溢洪道右侧墙接触面的齿墙后增设一道砼防渗墙；
②、加固溢洪道及下游河道治理；
③、更换弧形工作门及平板检修门，更换弧门启闭机；
④、加固改造上坝及进库公路；
⑤、增设大坝观测设施与自动化控制系统。
工程于2001年5月31日开工建设，2002年6月底全面竣工，历时13个月，除险加固工程按照设计批准的方案已完成了主要工程，即：完成了大坝前坝坡加固工程；溢洪道加固及下游河道治理工程；完成上坝公路加固工程，包括1.27公里的公路护坡及3.2公里的沥青路面铺设，以及公路桥1座，过洪涵洞6座；完成输水泄洪洞事故门、工作门、启闭设备制安工程；完成大坝自动化监测设备的安装及其它工程等，目前，由于受地方配套资金影响大坝砼防渗墙工程未能完成和坝体渗流水位测量仪未安装，其余主体工程均已按设计要求完成。该工程共完成投资额915.24万元（不包括待验费20万元），完成主要工程量为：土石方开挖8.39万m3，土石方回填2.02万m3，浆砌石1.16万m3，砼0.15万m3，耗用水泥1782T，钢筋（钢材）40.54T，木材11.26 m3，沥青93.70 m3，劳动工日5.69个工日。
二、验收条件检查结果：
依据水利部《水利水电建设工程验收规程》的有关规定，该工程按设计要求已完成了主要工程施工任务，虽然受地方配套资金影响使个别尾工未能完工，但不影响工程正常安全运用。工程投资使用合理，竣工决算已经完成并通过了竣工审计。竣工资料已准备齐全，工程施工质量已通过了**市水利基本建设质监站的质量检验，并出具了《工程质量检验评定报告》，工程质量合格。在工程完工试运行中，工程能正常运行，经济效益和社会效益显著，已具备正式验收条件。
三、验收组织准备情况：
***水库除险加固工程项目法人目前已编制完成了《工程建设管理工作报告》和《工程竣工验收鉴定书》（草稿），工程设计、施工、监理、运行管理等单位均已编制完成了相应的“工作报告”。依据《水利水电建设工程验收规程》的有关规定，项目法人提请上级主管部门成立“竣工验收委员会”，负责***水库除险加固工程的竣工验收工作。
四、建议验收时间、地点和参加单位：
根据工程完成情况和省、市主管部门的相关要求，***水库除险加固工程竣工验收工作建议拟定于2004年月日进行，验收地点在，参加单位有省水利厅、**市水电局、财政局、计划局、**河流域水资源管理局及项目法人、设计、监理、施工、质量监督、运行管理等有关单位。
综上所述，***水库除险加固工程已具备竣工验收条件，恳请上级主管部门安排正式验收。
2. 竣工验收表格
竣工验收、备案表格填写说明 一、 工程竣工验收申请报告（施工单位向建设单位递交的申请，由施工单位填写）
表１：（施工单位自检合格后填写）
第１个空格填建设单位名称（法人名称）。
第２个空格填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。
项目经理：本人签字（有项目经理证，与施工合同一致）。
单位技术负责人：本人签字（法人单位的技术负责人）。
施工单位的公章：法人公章（不是项目部或施工单位的部门公章）。
年月日：填申请日期（施工单位验收合格的日期）。
表１－１:（项目部自检合格后填写）
工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。
工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）。
施工单位：填施工单位名称（法人名称）。
分包单位：填分包单位名称（法人名称）。
分包内容：填分部或子分部（分项）工程名称（按验评标准的规定填写）。
建设规模：建筑工程填写建筑面积，市政、公用等工程填写长度。
层数：填竣工图纸的层数（建筑设计图纸注明的层数）。
工程类别：公共或民用。
开工日期：工程开槽或打桩日期。
申请竣工日期：同表１的日期。
工程竣工资料名称：施工技术资料、主体工程施工质量抽样检测报告、建筑构配件检测报告、使用功能检验报告。
主要施工内容：填分部工程名称（按验评标准的规定填写）。
工程质量情况：填分部工程评定的等级。
项目经理：本人签字（有项目经理证，与施工合同一致）。
技术负责人：本人签字（项目部的技术负责人）。
施工单位的公章：项目部公章
年月日：填日期（项目部验收合格后的日期）。
二、工程质量评估报告
表２、续表2：（监理单位提交给建设单位的，在竣工申请后提出，由监理单位填写）。
监理单位：填写监理单位的法人名称（与资质证书一致）。
工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。
工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）。
建设规模：建筑工程填写建筑面积，市政、公用等工程填写长度。
层数：填竣工图纸的层数（建筑设计图纸注明的层数）。
工程类别：公共或民用。
结构类型：混合、框架、框架剪力墙、底部框架剪力墙、底层框架剪力墙。
工程监理人员：要求有资质，有上岗证，与监理合同一致，并真正从事此工程的监理工作。分别填写总监理工程师，土建监理工程师，暖卫监理工程师，电气监理工程师的专业，上岗证书号码。
监理范围：按监理合同填写。
工程监理资料：监理大纲、监理细则、监理月报、施工图纸审查记录、图纸会审记录、施工单位（含分包）资质审查、施工组织设计审查、原材料质量验收记录、隐蔽工程检查验收记录、分部、单位工程质量评定表。
各分部工程中间验收情况：按分部工程分别填写。如：地基基础分部中间验收**批次，合格**批次，不合格**批次，不合格批次经处理已合格等。
地基及主体工程质量评价：地基工程经各方检查符合设计要求，已通过验收，评定为合格（优良）；主体工程经各方检查符合设计要求，已通过验收，评定为合格（优良）。
监理对工程质量的实测情况：本工程共实测＊＊处，符合设计和施工验收规范及标准要求的＊＊项，不合格的＊＊项，不合格项目经返修后已达到设计要求。
工程质量保证资料核查情况：本工程的地基基础、主体结构、功能性指标试验、分部和单位工程质量评定、见证取样的原材料及构配件检测报告等保证资料共核查＊＊份，全部真实、有效、齐全。
工程外观质量及使用功能等方面综合评述：对本工程的观感质量检查验收了＊＊项，合格＊＊项，不合格＊＊项，不合格项目经返修后已达到合格质量要求；对本工程的使用功能共抽查了＊＊项，满足要求的＊＊项，不满足的＊＊项，不满足要求的项目经返修后已满足设计及规范要求要求。
工程质量问题处理情况：我方及质量监督站共提出＊＊个质量问题，经施工单位认真整改，全部质量问题已全部处理，达到设计和施工验收规范及标准的要求。
结论：本工程施工符合设计图纸及变更洽商和国家施工验收规范及标准，工程质量等级为合格（优良）
签字盖章栏：一定本人签字，不能用名章代替；公章为法人单位公章，不得用部门章代替。
表2-1：（设计单位提交给建设单位的，在竣工申请后提出，由设计单位填写）
设计单位：填写设计单位的法人名称（与资质证书一致）。
工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。
工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）。
建设规模：建筑工程填写建筑面积，市政、公用等工程填写长度。
工程类别：公共或民用。
结构类型：混合、框架、框架剪力墙、底部框架剪力墙、底层框架剪力墙。
工程施工执行设计情况：土建专业基本按设计图纸要求施工；水暖专业基本按设计图纸要求施工；电气专业基本按设计图纸要求施工。
工程设计变更及执行情况：本工程共有设计变更＊＊份，施工单位均按设计变更的要求施工变更部位，做到按图施工。（或本工程无变更）
结论：工程施工符合设计图纸和设计变更要求。
签字盖章栏：签字栏一定本人签字，不能用名章代替；公章栏盖法人单位公章，不得用部门章代替；设计（勘察）人为项目负责人，设计（勘察）负责人为单位法人代表或技术负责人。
表２－２:（勘察单位提交给建设单位的，在竣工申请后提出，由勘察单位填写）
勘察单位：填写勘察单位的法人名称（与资质证书一致）。
工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。
工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）。
建设规模：建筑工程填写建筑面积，市政、公用等工程填写长度。
工程类别：公共或民用。
结构类型：混合、框架、框架剪力墙、底部框架剪力墙、底层框架剪力墙。
工程施工执行设计情况：工程能够按勘察报告要求施工，地基持力层与勘察报告相符，符合勘察报告要求。
工程设计变更及执行情况：本工程共有补充勘察＊＊份，施工单位均按补充勘察要求施工地基工程，符合补充勘察要求。（或本工程无变更）
结论：工程施工符合勘察报告要求，工程质量合格（优良）。
签字盖章栏：签字栏一定本人签字，不能用名章代替；公章栏盖法人单位公章，不得用部门章代替；勘察人为项目负责人，勘察负责人为单位法人代表或技术负责人。
三、 工程竣工验收报告（建设单位组织验收后填写）
ａ）封面：
工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）
验收日期：参建各方组成的验收组验收通过日（质监站在场监督）
建设单位（盖章）：填写建设单位的法人名称并加盖建设单位的公章。
ｂ）工程概况
工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）
工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）
建设规模：建筑工程填写建筑面积，市政、公用等工程填写长度
层数：填竣工图纸的层数（建筑设计图纸注明的层数）
结构类型：混合、框架、框架剪力墙、底部框架剪力墙、底层框架剪力墙
开工日期：工程开槽或打桩日期
验收日期：参建各方组成的验收组验收通过日（质监站在场监督）
施工许可证号：按建工处发放的施工许可证上的号码填写。
监理合同鉴证号：填工商局鉴证后编写的号码
监督单位：填“长春市建设工程质量监督站”，或各分站。
监督编号：各监督单位对该工程监督时使用的监督注册号，向监督单位索要。
图纸审查单位：施工图设计的审查单位，如：长春市建设工程施工图审查事务所。
审查批准书编号：填图纸审查单位的审查意见书上的档案号。
勘察单位：填写勘察单位的法人名称（与资质证书一致）。
设计单位：填写设计单位的法人名称（与资质证书一致）。
施工单位：填写施工单位的法人名称（与资质证书一致）。
监理单位：填写监理单位的法人名称（与资质证书一致）。
资质等级（证号）：填写资质管理部门核准的号码，无号码者填等级．
ｃ）验收组成员（由建设单位组建）
组长：由建设单位负责人担任，也可聘任有关专家担任，应具有建设类高级职称．
组员：由勘察、设计、施工、监理等单位具有执业资格证书或工程师以上职称的人
员按专业组成，项目经理、总监、设计负责人必须为验收组成员。
ｄ）验收组对工程的全面评价：
按要求的内容逐条写出，并应经过验收组共同认可。
ｅ）竣工验收结论：
竣工验收结论：＊＊工程经由建设、勘察、设计、施工、监理等单位的专家组成的验收组验收认为：参建各方能认真履行合同，严格执行法律、法规和强制性标准，符合设计和国家规范、规程、标准要求，工程质量合格。
签字栏：按所在单位填写、与验收组人员为一一对应关系。
盖章栏：盖单位法人公章，相关人员签字。
四、 备案申请表填表说明
工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。
建设单位: 填法人名称（与法人公章一致）。
建设面积（工程量）：建筑工程填写实际竣工的建筑面积，市政、公用等工程填写长度。
申请备案日期：备案材料准备齐全的报送时间
工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）。
结构类型：混合、框架、框架剪力墙、底部框架剪力墙、底层框架剪力墙。
开工日期：工程开槽或打桩日期
竣工验收日期：参建各方组成的验收组验收通过日（质监站在场监督）
施工许可证号：按建工处发放的施工许可证上的号码填写。
工程类别：住宅、办公、综合、教学、底商住宅、宿舍等。
勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位：填写各单位的法人名称（与资质证书一致）。
资质等级：填写资质管理部门核准的资质等级．勘察、设计、监理填甲、已、丙级，施工填一、二、三、四级。
工程质量监督机构：填“长春市建设工程质量监督站”，或各分站。
从业人员：真正从事该项目的责任工作人员，应有相应注册证书或岗位证书（有本工程记录），具备资质条件。
勘察人员为工程地质勘察报告中的工程主持人。
注册建筑师、结构师为施工图审查意见中记载的或经审定施工图中盖注册章的建筑师、结构师。
专业：岗位证书、注册证书或资格证书上注明的专业。
资格证书等级及编号：岗位证书、注册证书或资格证书上的编号。
负责人：法人代表本人签字。
报送日期：备案材料准备齐全的报送时间
竣工验收意见可参考以下格式：
1. 勘察单位意见：＊＊＊工程地基为我单位勘察，勘察报告编号为＊＊??＊＊＊，经
验槽槽底土质为＊＊＊土（或经试工程桩桩端持力层为＊＊层＊＊土），异常地基局部处理意见见洽商＊＊号，同意竣工验收。
项目负责人：注册岩土工程师。单位负责人：勘察单位法人代表（与勘察设计合同中一致）
２．设计单位意见：＊＊＊工程为我单位设计，现已施工完毕，经检查施工符合设计图纸和工程洽商要求，同意竣工验收。
项目负责人：注册建筑师或工艺负责人。单位负责人：设计单位法人代表
３、施工单位意见：＊＊＊工程已按设计图纸及变更洽商和施工合同完成，符合国家施工验收规范及标准，工程质量合格。
项目负责人：项目经理。单位负责人：施工单位法人代表
４、监理单位意见：＊＊＊工程为我单位监理，该工程施工符合设计图纸及变更洽商和国家施工验收规范及标准，工程质量合格。
项目负责人：总监理工程师。单位负责人：监理单位法人代表
５、建设单位意见：＊＊＊工程经我单位组织勘察、设计、施工、监理单位共同检查，满足设计要求，符合国家规范及标准要求，工程质量合格。
单位负责人：建设单位法人代表
签字盖章：
相关责任人员一定本人签字，单位负责人为法人代表，公章为法人公章，不得用部门章代替。